Exudatul faringian: când este cu adevărat util?

Disfagia, odinofagia debutate acut, asociind sau nu febră ori alte simptome generale, reprezintă printre cele mai frecvente motive de prezentare la consult pediatric.
Faringita acută/anginele acute/faringoamigdalitele acute reprezintă unul dintre cele mai frecvente diagnostice pediatrice. Inflamaţia faringelui şi amigdalelor se încadrează în termenul general de faringită acută (angina, tonsilita, amigdalita/faringoamigdalita).

Exudatul faringian reprezintă un test util în diagnosticarea etiologiei diverselor faringite/ angine/ faringoamigdalite (inflamaţii ale faringelui şi amigdalelor = binecunoscutul „roșu în gât“) ce pot apărea la copil. Cu toate acestea, de multe ori se recomandă exudatul faringian în situaţii în care nu are nicio utilitate clinică, iar mai mult decât atât, în colectivitate (creşă/ grădiniţă/ şcoală), acesta este de multe ori solicitat ca test screening copiilor fără simptomatologie clinică.
Exudatul faringian reprezintă o investigaţie de laborator ce presupune recoltarea de secreţie faringiană care, ulterior, este cultivată pe medii speciale pentru a evidenţia posibila prezenţă a unor microorganisme (bacterii, fungi, virusuri). Segmentul orofaringian este în mod normal populat cu microorganisme ce alcătuiesc flora microbiană obişnuită, această „floră normală“ se află într-o relaţie de simbioză cu gazda, având un rol important în protecţia faţă de microorganisme patogene, prevenind proliferarea şi invazia acestora prin diverse mecanisme. Etajul superior al tractului respirator găzduieşte peste două sute de astfel de specii de bacterii.

Cum se recoltează exudatul faringian?

Exudatul faringian se recoltează de preferat înainte sau după 4 ore de la toaletarea cavităţii bucale ori ingestia de alimente sau lichide. Copilul este de regulă aşezat pe scaun (de obicei pe genunchii părintelui în cazul copiilor mai mici sau necooperanţi), cu faţa spre o sursă de lumină, gâtul în uşoară extensie (capul uşor pe spate). Recoltarea se face în mod obișnuit de către asistenta medicală, se foloseşte apăsătorul pentru a deprima baza limbii (copiii mai mari pot fi rugaţi să pronunţe vocala „a“) şi se şterge cu tamponul steril peretele posterior al faringelui şi amigdalele. Se va insista pe zonele vizibil inflamate sau unde există depozite/ ulceraţii/ leziuni. Atât la momentul introducerii tamponului în cavitatea bucală, cât şi după recoltare, se evită atingerea bazei limbii sau a palatului moale pentru a evita contaminarea probei. Ulterior recoltării, tamponul se introduce în tubul protector simplu sau cu medii speciale pentru transport în laborator. Intervalul de la recoltare până la obţinerea rezultatului poate varia în funcţie de tipul de test efectuat. În cazul testului rapid pentru streptococ beta hemolitic grup A, rezultatul este obţinut rapid în aceeaşi zi. Acesta este un test de laborator ce permite depistarea rapidă a antigenului streptococului betahemolitic grup A. Sensibilitatea testului variază între 80-95%, iar specificitatea acestuia este de 98%. Cultura din exudatul faringian poate presupune un interval de 24-72 ore până la obţinerea rezultatului. Izolarea germenilor patogeni este urmată de efectuarea antibiogramei pentru a facilita instituirea antibioterapiei ţintite.

Când se recomandă efectuarea exudatului faringian?

Diferenţierea clinică între faringita de etiologie virală şi cea bacteriană (în special cea datorată streptococului beta hemolitic grup A = SGA) este adesesa dificil de realizat. Vom discuta într un număr viitor despre faringite şi etiologiile acestora. Exudatul faringian poate fi un test util pentru diferenţiere în anumite situaţii.
În primul rând, este de menţionat că NU se recomandă recoltarea exudatului faringian în cazul pacienților cu tablou clinic sugestiv pentru infecţie virală. De aceea, exudatul faringian ar trebui recomandat de către medic DOAR în urma unei evaluări clinice şi NU ca un test screening pentru toţi copiii ce acuză simptomatologie de tipul disfagie, odinofagie (disconfort la înghiţire, „durere în gât“) sau alte simptome sugestive pentru o inflamaţie faringoamigdaliană.

Semne sugestive pentru etiologia virală:

  • copil cu vârsta <3 ani (excepţie cei cu fraţi mai mari diagnosticaţi cu faringită streptococică);
  • debut insidios cu asocierea simptomelor ca: coriză, tuse, rinoree, obstrucţie nazală, conjunctivită, disfonie, mialgii, artralgii, afte/ ulcerații orale, micropoliadenopatii, rash cutanat specific;
  • Infecţie gripală: odinofagie/ disfagie importantă + rinoree/ coriză+ tuse;
  • Coxscakie/ Herpes virusuri: afte/ ulcerații orale, aspect de herpangină, elemente eruptive palmoplantare;
  • Adenovirus: conjunctivită, adenopatii;
  • EBV: limfadenopatii, hepatosplenomegalie, edeme palpebrale, obstrucţie nazală, depozite amigdaliene tip false membrane, rash tranzitor, astenie.

Semne sugestive pentru etiologia bacteriană (SGA):

  • vârsta >3 ani (5-15 ani);
  • frecventarea colectivităţii;
  • context epidemiologic;
  • debut brusc cu febră înaltă, cefalee, hiperemie faringiană intensă, hipertrofie amigdaliană (amigdale criptice cu depozite pultacee, picheteuri hemoragice pe palat – nespecifice, pot apărea şi în infecţia cu EBV), limba zmeurie, adenopatii laterocervicale sensibile – subangulomandibulare, erupţie scarlatiniformă, dureri abdominale, vărsături;
  • absenţa tusei şi a rinoreei la un copil febril cu faringită sunt înalt sugestive pentru infecţie streptococică.
    ÎN CAZUL COPIILOR SUB 3 ANI (LA CARE INFECŢIA CU SGA ESTE PUŢIN PROBABILĂ) SE RECOMANDĂ EFECTUAREA EXUDATULUI FARINGIAN DOAR DACĂ COPILUL PREZINTĂ SIMPTOME SUGESTIVE PENTRU O INFECŢIE BACTERIANĂ (VEZI MAI SUS) ŞI DACĂ ESTE ÎN CONTACT CU UN CAZ CUNOSCUT DE INFECŢIE FARINGIANĂ STREPTOCICĂ.
    NU SE RECOMANDĂ TESTAREA PACIENȚILOR CU TABLOU CLINIC SUGESTIV PENTRU INFECŢIE VIRALĂ (vezi mai sus Semne sugestive pentru etiologia virală).
    NU SE RECOMANDĂ TESTAREA DE RUTINĂ A CONTACȚILOR ASIMPTOMATICI CU CAZURI DE FARINGITĂ STREPTOCOCICĂ – nu se justifică acţiunea de identificare a purtătorilor de SGA deoarece aceştia au risc scăzut de a transmite infecţia, cât şi risc aproape inexistent de a dezvolta RAA (reumatism articular acut).
    TESTUL RAPID NEGATIV LA PACIENT CU TABLOU CLINIC SUGESTIV: NECESITĂ CONFIRMARE CU CULTURA DIN EXUDATUL FARINGIAN.
    TEST RAPID POZITIV: ÎNALT SPECIFIC NU NECESITĂ CONFIRMARE PRIN CULTURĂ.
    În aceste condiţii, se consideră nejustificată solicitarea de a testa prin exudat faringian copiii ce nu prezintă simptome atunci când într-o colectivitate (de regulă grădiniţă) există cazuri de Faringită streptococică sau de Scarlatină. (scarlatina va fi abordată într un număr ulterior).
    Situaţia în care un copil asimptomatic are un rezultat pozitiv pentru SGA la efectuarea unui exudat faringian este adesea superpozabilă statusului de purtător de SGA. Aceeaşi situaţie se poate întâlni în cazul copiilor cu tablou clinic înalt sugestiv pentru etiologia virală, dar care au un rezultat pozitiv al exudatului faringian. Această testare în exces a copiilor poate duce la creşterea inutilă a consumului de antibiotice, acţiune cu impact negativ pe termen lung asupra stării de sănătate a copilului. Faringitele virale nu se tratează cu antibiotice.
    Purtătorii se tratează dacă: au istoric personal de RAA, au cazuri în familie de RAA, există epidemie de RAA/ glomerulonefrita poststreptococică în comunitatea respectivă.
    Status de purtător de SGA = pacient cu exudat faringian pozitiv pt. SGA în absenţa semnelor de boală acută şi în absența răspunsului imunologic antistreptococic.
    În concluzie, exudatul faringian este un test de laborator util dacă este recomandat în urma unei evaluări clinice ce ridică suspiciunea unei infecţii bacteriene. Nu se recomandă testarea de rutină a copiilor asimptomatici sau a celor cu tablou clinic sugestiv pentru o infecţie virală.

Comments

comments